Информационная акента для записи неблагоприятных реакции

Заявление:Согласно соответствующим законам и нормативным актам, данный отчет будет представлен в соответствующий надзорный орган (ваше имя и контактная информация будут скрыты при представлении). Пожалуйста, предоставьте правдивую информацию. Если необходимо, наша компания организует связь с вами профессионального персонала, чтобы предоставить вам услуги и поддержку.

Примечания:

1、Пункты со знакомявляются обязательными.

2、Нажмите на, и Вы можете просмотреть Справку по заполнению.

Информация о пациенте
Имя и фамилия пациента:
Пол:*
Дата рождения:*
Вес:
Килограмм（Кг）
Контакты：*

Пожалуйста, заполните здесь поля "международный код города" и "номер мобильного телефона" соответственно. Международный код зоны для РФ выглядит следующим образом:007

Например:007-9695816666

Пожалуйста, заполните здесь поля "международный код города" и "Стационарный номер телефона" соответственно. Международный код зоны для РФ выглядит следующим образом:007

Например:007-4956998846

Нынешнее перенесенное Заболевание
Название заболевания：

Заполните, пожалуйста, все заболевания, которые вы в настоящее время страдаете.

Если вы страдаете от многих заболеваний, пожалуйста, заполните его полностью и разделите его пунктуацией,

например: высокое кровяное давление, диабет,гепатит B.

Информация о лекарственном препарате нашей компании, используемом в этом лечении
Название лекарственного препарата：*
Производитель лекарственного препарата:*

Заполните, пожалуйста, наименование производителя лекарственного средства.

Наименование производителя печатается на упаковке и в инструкции к лекарственному средству.

Номер серии:*

Пожалуйста, заполните спецификации препарата.  На аптечке, инструкции и упаковке внутри препарата напечатаны спецификации, например: 200 мг.

Пирчина использования лекарственного препарата:*
Путь приниманиея лекарственного препарата:*

Заполните, пожалуйста, путь введения лекарства, например: перорально.

Если есть несколько путей введения, пожалуйста, заполните их полностью и разделите пунктуацией, например: пероральное введение, вагинальное введение.

Время лекарства:*
Дни испотльзования лекарственного препарата:*
Использование и дозировка:*

Заполните, пожалуйста, использование и дозировку препарата, например: 1 таблетка 3 раза в день.

Каждый раз

Каждый день

Раз

Добавить

Название лекарственного препарата Дни испотльзования лекарственного препарата Изменить операция
Информация о комбинированных лекарствах

Комбинированные лекарства-это другие лекарства, используемые в дополнение к лекарствам нашей компании.

комбинированных лекарствах:

Заполнение в примере:

Цефалексин таблетка: пневмония.

Информация о неблагоприятных реакциях на лекарственный препарат
Симптомы неблагоприятных реакций на лекарственный препарат：*

Заполните, пожалуйста, симптомы неблагоприятных реакций (симптомы дискомфорта), которые возникают при использовании лекарств. Если есть несколько симптомов неблагоприятных реакций, заполните их полностью и разделите пунктуацией, например: тошнота,рвота, лихорадка, сыпь.

SВремя начала:*
Место возникновения неблагоприятных реакции на лекарственный препарат：*
Результаты текущих симптомов неблагоприятных реакций：*
Дата выздоровления:
Описание процесса неблагоприятных реакций：*

Опишите, пожалуйста, динамику развития неблагоприятных реакций как можно подробнее.

Например：

Пациент принимал xx-лекарство xx-го числа xx-го месяца xx-го года из-за xx. XX-го числа xx-го числа xx-го года у пациента появился xx симптом (ы) неблагоприятных реакций. XX-го числа xx-го числа xx-го года были проведены xx-обследования (например: рутина крови, рутина мочи, б-ультра и др.). Результаты обследования-xx были получены. XX-го числа xx-го числа xx-го года были приняты мер в отношении неблагоприятных реакций (например: прекращение приема препарата, уменьшение дозы, прием лечебных препаратов и др.). Окончание неблагоприятных реакций xx (например: симптомы побочных реакций xx, xx, xx, xx, xx, xx, исчезают симптомы побочных реакций и т. д.).

Соответствующая важная информация
Были ли какие-нибудь неблагоприятные реакции от предыдущего использования каких-либо лекарственных препаратов?
Пожалуйста, заполните название лекарственного препарата и симптомы неблагоприятных реакций:

Например：：

Таблетки цефалексина: сыпь

Были ли неблагоприятные реакции у членов семьи после предыдущего использования каких-нибудь лекарственных препаратов?
Пожалуйста, заполните название лекарственного препарата и симптомы неблагоприятных реакций, а также укажите отношения между членами семьи и пациентом(например, отец пациента）

Например：

Отец, таблетки цефалексина: сыпь

Пожалуйста, выбираете в соответствии с реальной ситуацией：
Другая важная информация：
Информация о заполнителе акенты
Являетесь ли Вы сами пациентом：*
Дата заполнения：*
Контакты:*

Пожалуйста, заполните здесь поля "международный код города" и "номер мобильного телефона" соответственно. Международный код зоны для РФ выглядит следующим образом:007

Например:007-9695816666

Пожалуйста, заполните здесь поля "международный код города" и "Стационарный номер телефона" соответственно. Международный код зоны для РФ выглядит следующим образом:007

Например:007-4956998846

Другие ситуации, которые необходимо описать
Код подтверждения： Обновить
Отправить