Anexo 3 Registro de información de seguridad de medicamentos
Declaración:Este informe se presentará al departamento de supervisión correspondiente de acuerdo con las leyes y regulaciones pertinentes (su nombre y su información de contacto se ocultarán al presentarlo). Proporcione información veraz. Si es necesario, nuestra empresa organizará que personal profesional se ponga en contacto con usted para brindarle servicios y apoyo.
1、Marcado
es un rellenado obligatorio
2、Haga clic para ver la ayuda de llenado.
- Nombre del paciente:
- Sexo:*
- Fecha de nacimiento:*
- Peso:
- (Kg)
- Contacto:*
-
Por favor, rellene el "Código de área internacional" y el "Número de teléfono móvil" respectivamente para el número de teléfono móvil.
Los códigos de marcación internacional de China continental y Hong Kong, Macao y Taiwán son: China: 86; Hong Kong: 852; Macao: 853; Taiwán: 886.
Por ejemplo: 86-00000000000;
Para teléfonos fijos, complete el "Código de área" y el "Número de teléfono" respectivamente.
- Nombre de la enfermedad:
-
Por favor, rellene todas las condiciones médicas actuales. Si tiene varias enfermedades, llénelo completamente y sepárelos con puntuación, Ejemplos: presión arterial alta, diabetes, hepatitis B.
- Nombre del medicamento:*
- Empresas productoras:*
-
Por favor, rellene el nombre del fabricante del medicamento. El nombre del fabricante del medicamento está impreso en la caja del medicamento y en el prospecto del medicamento.
- Lote de producción:*
-
Por favor, rellene las especificaciones del medicamento. Las especificaciones están impresas en la Caja del medicamento, las instrucciones y el embalaje interior del medicamento, por ejemplo: 200 mg.
- Indicación:*
- Vía de administración:*
-
Por favor, indique la vía de administración del medicamento, por ejemplo, oral. Si hay varias vías de administración, llénelas completamente y sepárelas con puntuación, por ejemplo, oral, vaginal.
- Hora de inicio y finalización de la medicación:*
-
- Número de días para tomar la medicación:*
- Dose de la medicación:*
-
vez
Por favor, rellene la dosis del medicamento, por ejemplo, 1 comprimido cada vez, 3 veces al día. Seleccione la unidad de cada dosis en la casilla de verificación desplegable.
veces/díaTiempo (S)
| Nombre del medicamento | Un total de days | Modificar | Actividades |
La medicación combinada se refiere a los medicamentos utilizados además de los medicamentos de nuestra compañía.
- Medicamentos combinados:
-
Rellene el ejemplo:
Tabletas de cefalexina: neumonía.
- Rendimiento ADR:*
-
Por favor, rellene los síntomas de reacciones adversas (síntomas incómodos) causados por el uso del medicamento. Si hay múltiples síntomas de reacciones adversas, rellénelos completamente y sepárelos con signos de puntuación, tales como: náuseas, vómitos, fiebre, erupción cutánea.
- Hora de ocurrencia:*
- Cuando se producen reacciones adversas:*
- Resultados de reacciones adversas:*
-
Tiempo de Curado:
- Detalles:*
-
Sírvase describir el proceso dinámico de las reacciones adversas con el mayor detalle posible. Rellene el ejemplo:
Por razones xx, comience a tomar el medicamento xx en xx año xx mes xx. xx años xx en xx mes xx aparecieron síntomas de reacciones adversas. El examen XX (p. ej., rutina de sangre, rutina de orina, ecografía B, etc.) se realizó en xx año xx, y el resultado del examen fue xx. XX se tomaron medidas para las reacciones adversas (p. ej., interrupción de la medicación, reducción de la dosis, toma de fármacos terapéuticos, etc.) en xx años xx y xx años. El resultado de las reacciones adversas fue xx (p. ej., resolución de los síntomas adversos en xx año xx en xx días, desaparición de los síntomas de efectos adversos en xx años xx en xx años xx días, etc.).
- ¿Ha tenido algún efecto adverso con algún medicamento anterior?
- Por favor, rellene el nombre del medicamento y los síntomas de las reacciones adversas:
-
Rellene el ejemplo:
Tabletas de cefalexina: erupción.
- ¿Los miembros de la familia han experimentado reacciones adversas después de usar algún medicamento antes?
- Please fill in the drug name, symptoms of the adverse drug reaction(s) and indicate the relationship between the family and the patient:(e.g.: Patient's father)
-
Rellene el ejemplo:
Padre, tabletas de cefalexina: erupción.
- Haga clic según la situación real:
-
- Otra información importante:
- Si es el propio paciente::*
- Fecha de finalización:*
- Contacto:*
-
Por favor, rellene el "Código de área internacional" y el "Número de teléfono móvil" respectivamente para el número de teléfono móvil.
Los códigos de marcación internacional de China continental y Hong Kong, Macao y Taiwán son: China: 86; Hong Kong: 852; Macao: 853; Taiwán: 886.
Por ejemplo: 86-00000000000;
Para teléfonos fijos, complete el "Código de área" y el "Número de teléfono" respectivamente.